Contoh Surat Keterangan Beda Nama pada KTP dan KK

Contoh Surat Keterangan Beda Nama pada KTP dan Kartu BPJS | Contoh Surat Keterangan Beda Nama pada KTP dan KK

Contoh Surat Keterangan Beda Nama pada KTP dan BPJS, file word silahkan download di sini

PEMERINTAHAN KABUPATEN TASIKMALAYA

KECAMATAN PAGERAGEUNG

KEPALA DESA SUKADANA

Jln. Suryalaya No 72 Ds. Sukadana Kec.Pagerageung Kab. Tasikmalaya Pos 46158

 

SURAT KETERANGAN

Nomor   :  470/       /VII/Des/2016

            Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Sukadana Kecamatan Pagerageung Kabupaten Tasikmalaya menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama                                     :  IWAN

            Tempat,Tanggal Lahir             :  Garut, 06 Juni 1980

            Jenis Kelamin                          :  Laki-laki

            Agama                                     :  Islam           

            Status Perkawinan                  :  Kawin

            Pekerjaan                                 :  Wiraswasta

            Alamat                                    :  Kp.Cikijing RT 003 RW 001 Desa Sukadana        

                                                               Kec.Pagerageung Kab.Tasikmalaya.

Pada bpjs dan tertulis nama IWAN dengan tanggal lahir 06-06-1980, sedangkan  pada Kartu Keluarga (KK) tertulis nama IWAN GUNAWAN dengan tanggal lahir 18-04-1982, dan menurut catatan yang ada pada kami orangnya sama itu-itu juga.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan dasar yang sebenarnya agar yang berkepentingan maklum adanya.

                                                                                               Sukadana, 07 Juli 2017

Kepala Desa Sukadana AWAN GUNAWAN S.Ag

Subscribe to receive free email updates: